経営評価委員会開催状況令和元年度

• ①東京都国民健康保険団体連合会（以下「本会」という。）における経営計画の執行状況について、第三者の立場から客観的に評価・検証を行う。
• ②本会の経営全般に対する助言等を行う。

 今年5月に、本会の業務に極めて深く関わる健康保険法等の一部を改正する法律が成立・公布された。
 改正内容の概要について、1つ目はオンライン資格確認の導入、2つ目は医療及び介護給付の費用の状況等に関する情報の連結解析及び提供に関する仕組みの創設、3つ目は区市町村における高齢者の保健事業と介護予防の一体的な実施、4つ目は審査支払機関の機能強化等である。
 このうち、私共の業務へ直接影響するものは、マイナンバーカードによるオンラインの資格確認であり、2021年3月から実施される予定である。資格過誤の請求等の減少が期待できるが、私共の業務は、資格確認をさらに細かく行う等、新たな作業があり、システムそのものの改修が必要となる。
 また、柱の1つである審査支払機関の機能強化では、国保連合会の理念規定及び業務規定が創設され、診療報酬等の審査支払業務をはじめ、KDBシステムを活用したデータ分析等に関する業務も法律に明記されることとなった。
 このため、本会ではデータ分析などを行う職員の育成や情報処理基盤の整備に努めるとともに、これまで以上に重要な役割が求められているので、その負託にしっかり応えられるよう、適切に対応していきたい。
 このような情勢の中、本会では、第3次経営計画の目標達成に向け鋭意取り組んでいるところである。
 本日は、第3次経営計画第2期実施計画の初年度となる平成30年度における各計画事項の取り組み実績を報告するので、何とぞ十分なご審議を賜りたい。

• ①平成30年度における年度総括及び外部評価について
  平成30年度における第3次経営計画の執行状況について実施主管部長から報告後、委員から説明内容に対する質問があった他、ご意見等をいただいた。
• ②職員定数適正化計画第4版の策定について
  企画事業部から職員定数適正化計画第4版の報告を行った。
• ③平成30年度決算について
  出納室から平成30年度の決算報告を行った。

• ①計画№1-1-2「審査事務共助の充実」について、入院減点数が目標に及ばなかった理由について分析結果をお聞かせいただきたい。また、確認ランプ設定の見直しや事務共助体制の強化等を行っていると伺っているが、その努力についてお聞かせいただきたい。
• ②計画№1-2-1「保険者が推進するデータヘルス計画に係る支援」について、健康保険法の一部改正に伴い、KDBシステムを活用したデータ分析等に関する業務が法律に明記されたことから、職員の育成を図りこれまで以上に保険者の負託に応えていくとのことだが、連合会として今後取り組む具体的な予定がある場合は、お聞かせいただきたい。
• ③計画№3-2-1「オンライン請求システムの機器更改に係る対応」について、オンライン請求システムの機器更改については、支払基金の新システムに係る情報提供が遅れた結果、国保連合会の計画を変更し、情報収集にとどまったため、評価を「評価対象外」としたことは、仕方がない。遅延した分、今後は事務量が多くなってくるが、本稼働を迎えるにあたりどのように取り組まれていくのか、現状とあわせてお聞かせいただきたい。
• ④計画№2-2-1「人材育成基本方針に基づく人材育成」について、係長職への昇任は、昇任審査会にて、能力実証に基づいて決定されることとなった。質問の1つ目は、試験ではなく能力実証に移行した理由について、2つ目は、昇任審査会の委員構成と審査会での評価方法について、3つ目は、自己申告面談でのポイントについて教えていただきたい。
• ⑤計画№1-1-3「療養費の適正化に向けた審査の充実」について、施術所は、査定された場合、次から正しい請求をするのが本来だと思うが、面接懇談を行っても従わない施術所はあるのか。また、従わない施術所にはペナルティを課す事も必要になると思うが、そのようなことができるのか教えていただきたい。
• ⑥計画№1-1-2「審査事務共助の充実」について、現在、東京の国保連合会では国保中央会の統一基準項目全てを活用せず、選んで使用していると聞いている。その実情と理由、さらに今後統一を図る流れで進んでいくのか見通しを教えていただきたい。

• ①入院の目標減点数に及ばなかった理由の1点目として、診療報酬点数改正の告示・通知の変更部分の疑義について、回答の調整が長引いている部分があり、査定に繋がらないものがあった。2点目は、入院料の療養病床のADL区分評価票の記載要領変更により、チェック・査定が出来なくなった。3点目は、特定保険医療材料の価格の高騰と高額な薬剤の増加により、医療機関側も以前より注意するようになったので誤りが少なくなった。入院の審査事務共助で本会が努力した点は、手術項目のランプ設定を重点的に見直したことと、同月内に近接する2つの手術料を算定した場合、同一手術野という主たる手術料のみの算定となるかの審査委員による見解が一致するよう調整したことである。
• ②今年度、保健事業に関する3つのシステムであるKDBシステム・特定健診等データ管理システム・外付けシステムの更改・改修作業を実施しており、保険者に役立つようなデータセット、集計等があれば全保険者に提供していきたいと思う。データ分析にかかる本会職員の育成だが、昨年度より、国立保健医療科学院に3週間のデータ分析、統計の研修に出席させ、スキルの向上を図っている。今後は、大学や研究専門機関との連携も視野にいれ検討する必要があると考えている。
• ③今後の方向性として、クラウド化が示された。本会では機器調達がなくなる想定。今年度は、支払基金及び国保中央会における開発がメインとなるため、主な取り組みを情報収集とした。本会における移行・切替計画の策定、運用試験計画の策定、運用試験の実施については、本番稼働である令和2年度に集中して行う予定である。
• ④1つ目、係長職への昇任方法が試験から能力実証へ移行した背景として、受験者の減少があり、このような状況を踏まえて昇任審査会を設けた。人事課が行う各所属長からのヒアリングを参考に、人事評価を踏まえて選出し、有資格者には事前に意向調査も実施している。2つ目、昇任審査会の構成については、専務理事を会長とし、事務局長、事務局次長、総務部長となっている。3つ目、自己申告評価ポイントについては、評定の要素、定義、ポイントの基準を分かり易くしたものを活用している。
• ⑤施術所に対して注意喚起を行った後、今後の請求状態を数か月間審査会で経過観察し、施術所と合意した場合はすぐ正しい請求に直すところもあるし、本会審査会の状況を施術所側で見るということで請求を暫く行わないところもある。保険者、監督官庁である東京都と連携しながら行うことが重要と考える。ペナルティについて、国保連合会にはペナルティを課す権限はない。しかし、面接懇談の内容は、結果に関わらず全て監督官庁である東京都、厚労省に報告する義務がある。その結果、監督官庁で施術所に対し、受領委任払いを取り消すことはあると思う。
• ⑥本会が標準システムのチェック項目を使用していない主な理由は、本会独自の外付けの審査支援システムでチェックしているものや、共通設定の項目の中に類似したものがあるからである。限られた時間の中で、効率的・効果的な審査を行っている。審査基準の差異の解消に向けた取り組み強化として、全国の国保連合会職員によるワーキンググループでチェック項目整理と内容の見直しを図り、平成31年4月審査分から事務付託項目（告示・算定ルール）4,346項目を全国共通設定項目とした。現在も全国共通設定項目の拡充に努めている。

 団塊世代が後期高齢者になり始める2022年以降を見据え、政府は新たに社会保障改革を議論するため、「全世代型社会保障検討会議」を設置した。
 この会議では、医療・介護・年金等の社会保障全般にわたる持続可能な改革を検討し、年末までに中間報告、来年の夏頃には最終報告を取りまとめる予定となっている。
 この会議の動向は、本会や保険者にも大きな影響を及ぼすことが想定されるので、今後の議論の推移を注視してまいりたい。
 一方、来年度における本会の事業では、ご案内のとおりマイナンバーカード等を利用したオンラインによる被保険者の資格確認が開始されるため、これに係る国保連合会業務の準備作業に取り組むとともに、あんま・マッサージ等療養費における審査委員会の設置に向けた取り組みを進める。
 保健事業については、KDBシステムを活用したデータ分析等に関する業務が国保連合会業務として法律に明記されたので、今後、保険者を支援するために必要な、データ分析等の知識・能力を備えた職員を育成していく。
 こうした中、本会では、本年度を2年目とする第2期実施計画について、取り組みを進めている。 本日は、上半期における各計画の取り組み実績を報告するので、何とぞ十分なご審議を賜りたい。

• 令和元年度上半期における執行状況及び外部評価について
   令和元年度上半期における第3次経営計画の執行状況について、実施主管部長から報告後、委員から説明内容に対する質問があった他、ご意見等をいただいた。

• ①計画№1-2-2「第三者行為損害賠償請求収納事務の受託範囲の拡大」について、9つの計画の中で唯一自己評価内部評価ともに「△」（遅れている）の評価となっているが、上半期を終えて収納件数、収納額ともに目標の43％となってしまった理由は何か。また、受託範囲を拡大した初年度の目標をどのように設定し、その目標は、無理のない適切な設定だったのか。
• ②計画№1-1-2「審査事務共助の充実」について、査定減点点数がこれだけ伸びたのはどのような理由からか。また、内情を知らない評価委員からすると、突然自己評価欄に「審査事務共助と再審査の処理を一元的に行う体制としたため～」という説明が出てくるが、大変重要な内容であるため口頭説明ではなく前提としての経緯等を記載するほうが望ましいのではないか。
• ③計画№2-2-1「人材育成基本方針に基づく人材育成」について、経験者採用の条件としている審査に精通した者とはどこに多くいるのか。また、いわゆる中途採用では、前の職場から転職するということだが、しっかりと適性を見極めるための試用期間はあるのか。
• ④計画№1-3-1「介護給付適正化の推進」について、介護給付の適正化に繋がる新たな事業について、何か検討されているのか。
• ⑤計画№3-2-1「オンライン請求システムの機器更改に係る対応」について、今後、国保中央会を中心に国保側の新システムの方針を決定していくと思うが、現時点でどのような方向性で議論がなされているのか。

• ①収納額は事故の度合い、傷病治療期間、過失割合に大きな影響を受けるものであり、様々な要因が絡み合って目標値を下回ってしまっていると推察している。受託範囲拡大に伴う取扱件数増を見込み、過去最高収納額である値を参考に設定した。
• ②昨年度まで原審査（1次審査）を処理していた審査事務共助指導課と再審査（2次審査）を処理していた再審査課を統合し両審査処理を一元的に行う体制としたことで、再審査の減点項目等を迅速に原審査に反映できるようになったことが要因の一つである。
  今回のように、目標達成に大幅に影響を与えた事務改善やそれに伴う組織改正等は記載するように改めることとし、記載方法等については検討したい。
• ③今回、応募が多かったのは、病院事務の経験者やレセプト点検業者に勤務している経験者などである。
  募集要項に「試用期間」を明記すると、応募を避けられてしまうこともあり試用期間は設けていないが、今後、試用期間の要否を検討する必要があると認識している。
• ④高齢者の保健事業と介護予防と一体的な実施をやらなくてはいけないと思っている。KDBデータという、医療・介護・健診のデータがあるので区市町村にどのように展開するのか、来年度に向けて重要な課題になると認識している。
  保険者の中の国保・後期・衛生・介護部門の連携のためのKDBデータの数値を使った資料を作成し、赴いて説明するということを始めている。それらをパターン化して展開していきたいと思う。高齢者対策としてはフレイル対策が大事なので、来年はそのような研修も行っていきたいと考えている。
• ⑤令和6年度以前までの対応の方向性については、これまで共同開発していたシステムについてBRMSを採用せず、国保独自の開発をする方針となった。
  しかし、BRMSを採用しないことによる課題もあることから、今後の厚労省や医療機関からの意見によっては、令和3年9月のオンライン請求のみBRMSを採用するか引き続き検討することとなった。 また、令和6年度の機器更改における方向性は、クラウド化やAI活用について基本的な方針について、令和2年6月までに国保中央会と連合会で協議し、方向性を定めることとしている。