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経営評価委員会開催状況令和2年度

 本会は、「経営計画(平成20年度から平成23年度まで)」に引き続き、「第2次経営計画(平成24年度から平成26年度まで)」を策定し、事務の効率化並びに事業の充実・強化に努めてまいりました。
 その実績の上に、新たに基本計画と実施計画の2層構造で構成する「第3次経営計画」を策定し、各部署が取り組み目標を定めた「実施計画」について、本会内部の「経営計画推進本部」で定期的に進捗管理を報告し、それらに対し助言や評価等を受けながら取り組んでいます。
 また、社会保障や経営全般の有識者3名で構成する「経営評価委員会」を設置し、第三者からの客観的な意見を事業運営に反映させるよう努めています。
 本会としては、経営評価委員会の貴重な意見等を踏まえ、これまで以上に保険者からの負託に積極的に応えていくとともに、引き続き社会的意義のある事業を実施してまいります。

1.委員会の設置目的

  • 東京都国民健康保険団体連合会(以下「本会」という。)における経営計画の執行状況について、第三者の立場から客観的に評価・検証を行う。
  • 本会の経営全般に対する助言等を行う。

2.経営評価委員

経営計画の執行状況及び実施に関する評価並びに本会の経営全般についての助言を得るため、経営評価、社会保障(医療保険・医療制度・社会福祉)等について優れた識見を有する次の3名を委嘱した。

[任期:2020.9.1~2022.8.31] 
座長  植村 尚史 〔早稲田大学 人間科学学術院 健康福祉科学科 教授〕
副座長 河津 英彦 〔元 玉川大学 教育学部長・教授〕
委員  塚田 祐之 〔元 日本放送協会 専務理事〕

令和2年度 第1回(令和2年7月9日(木))

1. 議事

  • 令和元年度における年度総括及び外部評価について
    令和元年度における第3次経営計画の執行状況について本会から報告後、委員から説明内容に対する質問があった他、ご意見等をいただいた。
  • 令和元年度決算について
    令和元年度における本会決算報告を行った。

2. 委員からの質問

  • 計画No.1-1-2「審査事務共助の充実」について、入院については7月審査・8月審査及び1月審査・2月審査の減点数が高い印象がある。この理由について分析されているとさらなる減点に向けた取り組みができると推察する。この時期に減点数が高い理由を分析されているかお聞かせいただきたい。
  • 計画No.1-2-1「保険者が推進するデータヘルス計画に係る支援」について、保険者は、御会が保有している医療・健診・介護のデータを活用し、病気を未然に防ぐ施策を行う等により、医療費の削減に繋がるよう取り組んでいると認識している。保険者は、御会が提供したデータを基にどのような取り組みを行っているのか把握されているかお聞かせいただきたい。
  • 計画№1-2-2「第三者行為損害賠償請求収納事務の受託範囲の拡大」について、収納額を増加させるために下半期に工夫した取り組みなどあればお聞かせいただきたい。また、収納事務の大きな割合を占める交通事故について、自動車に事故回避や被害軽減に関するシステムの搭載が進むなど状況が変わりつつある中、あらかじめ目標値として収納件数や収納額を掲げることが妥当であるか、今後の方向性を検討されているのであればお聞かせいただきたい。
  • 計画No.1-3-1「介護給付適正化の推進」について、介護給付適正化支援として、保険者ニーズ掘り起こしのための保険者訪問や保険者の事務負担軽減のため点検及び過誤処理を行っているとのことである。これまでの保険者訪問などの取り組みによる適正化システムの拡充に関する実績、今後の展望などをお聞かせいただきたい。
  • 計画No.2-1-1「効率的な組織運営の検討及び見直し」について、新型コロナウイルス感染症対策に関連し、今後も有事の際に最低限の事業を継続するための組織体制を整備していくことが求められる。また、在宅勤務等、働くための環境整備が重要になってきている中、今後の御会における取り組み方針などがあればお聞かせいただきたい。
  • 計画No.2-2-1「人材育成基本方針に基づく人材育成」について、組織基盤確立のためには職員育成を継続して取り組むことが肝要である。令和元年度の取り組み項目では職員の指導や研修について具体的な記載がないが、実際にはどのような点に注力して人材育成されたのかお聞かせいただきたい。

3. 質問に対する回答

  • 一般的に、減点点数の変動については、医療機関からの請求内容や歴月の診療日数等の影響を受けるとの認識だが、今後改めて分析の手法などについて検討を進めていく。なお、令和元年度に関しては、年度当初から審査事務共助と再審査処理を一元的に行う体制での取り組みを開始し、原審査へ再審査情報の反映を行ったことが高い査定点数に繋がった要因であると考えている。
  • 保険者において、KDBシステムを活用した健診情報や医療情報を基に、糖尿病性腎症重症化予防事業、特定健診受診勧奨事業等の事業への参加状況管理や、事業実施後の検査結果の経年変化等の確認を行っている。また、新たな取り組みとして、高齢者保健事業と介護予防の一体的実施に向け、支援依頼があった保険者に対し地域の状況を見える化したデータ分析資料の提供や、日本老年学的評価研究機構及び本会と協定を締結した保険者におけるKDBデータと保険者が持つ介護予防・日常生活圏域ニーズ調査データを組み合わせたデータ分析事業を実施している。
  • 下半期、保険者から受託した求償案件の取り組み状況を管理する表を再整備したことにより進捗状況の可視化が改善され、収納事務の迅速化に繋げることができた。また、第三者行為求償事務専門員による研修で職員の知識向上に努めたことや、本会から保険者における求償事務の取り組み状況の確認を行ったことも寄与したと推察する。なお、令和2年度は、保険者が真に必要としているニーズの把握に努めることなどを中心とした計画を策定している。
  • 保険者訪問を行うことで、人事異動により初めて介護給付適正化等に係る帳票やシステムに携わる職員が多いこと、介護給付費の点検を専門的に行う人材の確保が困難であるといった理由により適正化の取り組みに差が出ているといった課題を把握している。過誤処理については、縦覧点検を行うことで過誤事例を発見し、その件数は増加している。今後は、保険者における適正化の課題をアンケートで把握する等により本会適正化事業の拡大を図り、保険者が統一的な適正化事業の運用ができるよう推進する。
  • 新型コロナウイルス感染症の対応については、緊急事態宣言期間中は交代制勤務等により事業継続を図ってきたところである。現在、有事における在宅勤務の本格的実施に向けた環境整備のための検討や、在宅勤務時における情報共有のため、Web会議ツールの導入等を検討している。
  • 令和元年度の人材育成では、職員の能力を発揮できる職場環境の整備、職員のキャリア形成の支援に係る方策として計画的な人員の確保を掲げ経験者採用等の取り組みを実施した。また、職務上必要とされる知識やスキルを効果的に習得させるための研修についても実施した。ご指摘の点を踏まえ、今後、全職員を対象とした高度な知識やスキルを効果的に習得させるための研修の実施についても整備する。

令和2年度 第2回(令和2年12月10日(木))

会議全体風景 実績報告風景 答弁風景

1. 専務理事挨拶

 今般の新型コロナウイルス感染症の影響により、保険者においては、保険料の減免や傷病手当金の支給等、これまで以上に大変厳しい財政状況にある中、日々ご尽力されている状況である。
 また、本会においては、国の緊急対策事業に伴い、診療報酬等の一部概算前払いや、医療従事者等の方々への慰労金の支払事務等を実施している。今後も、保険者や自治体の負担軽減のため、国や東京都などから本会に要請される新たな事業に、積極的に対応する。
 一方で、本会の基幹業務である診療報酬の審査支払については、厚生労働省の「審査支払機能の在り方に関する検討会」において、審査基準の統一化に向けた議論やシステムの在り方などについて検討が進められており、今後の本会の事業運営に大きな影響を及ぼす可能性があることから、引き続き注視が必要な状況である。
 こうした中、本会では、第3次経営計画として「審査の充実」や「保健事業に関する支援」また「介護給付適正化の推進」などの計画の取り組みを進めている。
 本日は、上半期における各計画の取り組み状況を報告するので、何とぞ十分なご審議を賜りたい。

2. 議事

  • 令和2年度上半期における執行状況及び外部評価について
     令和2年度上半期における第3次経営計画の執行状況について、実施主管部長から報告後、委員から説明内容に対する質問があった他、ご意見等をいただいた。

3. 委員からの主要質問

  • 計画№1-1-1「審査の充実」及び№1-1-2「審査事務共助の充実」に関する事項について、新型コロナウイルス感染症に関わる疾患に関し、標準的な医療が確立されていない中、医療機関は効果があがる投薬や治療に尽力していると推察するが、どのような基準で審査しているのか。
  • 計画№1-1-2「審査事務共助の充実」について、新型コロナウイルス感染拡大という特殊事情のため、上半期は自己評価・内部評価ともに「評価対象外」としたのはやむを得ないが、本計画は具体的な数値目標が定められており、また、御会業務全体での重みが大きい計画である。年間評価について、自己評価をどのように行うつもりであるか。
  • 計画№2-2-1「人材育成に係る基本方針に基づく人材育成」について、平成28年度に作成したものから職層構成と情勢変化等に対応したポイントを整理したとのことであるが、どのような内容か。また、職員への周知時期はいつか。
  • 計画№1-2-1「保険者が推進するデータヘルス計画に係る支援」について、新型コロナウイルス感染拡大の状況を踏まえ、保健事業支援評価委員会の開催を集合形式から書面形式及びWeb会議システムを活用した形式に変更したとのことだが、そのメリットと課題についてどう考えているか。また、「新しい生活様式」が求められている中、今後の会議や研修会等の開催についてどう検討しているか。

4. 質問に対する回答

  • 原則、厚生労働省通知等に基づいた審査を行っている。例えば、医薬品の適応外使用に係る保険診療上の取扱いについては、診療報酬明細書に記載されている投与の理由を参考に「個々の症例に応じて判断すること」との通知があり、これを基に医学的な判断を行っている。また、入院時の「救急医療管理加算」については、「症状に応じた算定をすること」との通知があり、その請求内容について審査委員と協議して審査決定を行い、請求誤りのある医療機関に対しては、直接電話連絡にて説明する等、適正な請求になるよう働きかけを行っている。
  • 上半期、特に4月・5月審査については、前年度と比較し大幅に請求件数及び点数が減少した状況を踏まえ、外的要因が大きいと判断し、自己評価を「評価対象外」とした。年間評価については、上半期同様の請求状況となった場合は「評価対象外」とすることもやむを得ないとも考えている一方、請求状況が一定程度回復した場合は、4月・5月審査または上半期を除外して評価することも検討している。なお、年間の自己評価については、数値実績の他「進行管理」「取り組み内容及びプロセス」及び「経費的効果」といった複数の視点で評価する取り決めを踏まえ、総合的に検討していく。
  • 内容については、四囲の情勢変化や今後のICT社会を見据え、個々の職員に求められる役割を認識し、本会が目指す将来像の実現に向けて必要な人材を継続的に育成していくための人事管理、人材育成、人事評価を関連付けたものである。具体的には、IT知識の強化のための研修項目の拡充、部門ごとの特性に沿った職員の育成計画、専門的分野の知識を持った職員の積極的採用、人事評価制度の見直しなどである。また、職員への周知時期は12月下旬を予定している。
  • 小規模な会議については、今後も状況を見ながらWeb会議を活用する。研修会については、あまり議論を必要としない反復学習型の研修であれば、複数回視聴できる録画研修が適していると考える一方、一定の議論を必要とするものやグループワーク型の研修については、録画研修では内容が希薄になる可能性が高いと考える。現在は、3蜜回避のため人数制限を講じた上、集合形式で行っているが、保険者のWebシステム利用環境を踏まえると、今後は、集合研修とライブ配信及びWeb会議を組み合わせた研修になると考えている。なお、本会全般の会議や研修等についても、Webシステムと集合形式のメリットを活かした開催形式を検討していく。

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