医療保険と介護保険の給付調整

健康保険法等において、同一の疾病又は傷害について、介護保険法の規定により給付を受けることができる場合については、医療保険からの給付は行わない旨が規定されております。

具体的には、 平成18年4月28日付保医発第0428001号「医療保険と介護保険の給付調整に関する留意事項及び医療保険と介護保険の相互に関連する事項等について」（PDF254KB）にて、医療保険と介護保険の給付の調整に関する事項等について定められています。

平成18年4月28日付保医発第0428001号「医療保険と介護保険の給付調整に関する留意事項及び医療保険と介護保険の相互に関連する事項等について」に定める 別紙（PDF260KB）にて、要介護（要支援）被保険者である患者に対し算定できる診療報酬点数表に掲げる療養について定められています。

厚生労働省から、以下のとおり保険者向けに事務連絡「在宅患者訪問薬剤管理指導料と居宅療養管理指導費の給付調整に係る留意事項について」が発出されておりますので、ご参考下さい。

平成24年10月9日付厚生労働省保険局医療課事務連絡（PDF74KB）
平成24年10月16日付厚生労働省老健局振興課・老人保健課事務連絡（PDF62KB）

平成25年7月から、後期高齢者医療の保険者である東京都後期高齢者医療広域連合において、医療給付情報と介護情報との突合確認（平成21年4月16日付保高発第0416001号「長寿医療制度における医療費適正化対策事業等の実施について」に基づく介護保険との給付調整に係るレセプト点検）を行っております。
突合確認の結果、告示により算定が認められていない請求に係るレセプトにつきましては、平成25年1月診療（調剤）分以降を対象に過誤返戻処理を実施しておりますので、ご了承のほどよろしくお願い申し上げます。
東京都後期高齢者医療広域連合突合分における、返戻付箋のイメージはこちら（PDF128KB）をご参照ください。なお、他県保険者についてはこの限りではありません。

平成25年1月17日付保国発第0117第1号「国保連合会介護給付適正化システムから提供される情報を活用した効率的なレセプト点検の実施について」に基づき、平成25年12月から公営保険者向けに医療保険と介護保険の突合情報を提供いたします。
保険者での突合確認の結果、告示により算定が認められていない請求に係るレセプトにつきましては、平成25年9月診療（調剤）分以降を対象に過誤返戻処理を実施いたしますので、ご了承のほどよろしくお願い申し上げます。
国民健康保険突合分における、返戻付箋のイメージはこちら（PDF277KB）をご参照ください。なお、他県保険者についてはこの限りではありません。

保険医療機関等における要介護被保険者等の確認に関しては、次のとおりとなっております。

「保険医療機関及び保険医療養担当規則」
（昭和32年4月30日厚生省令第15号、最終改正：平成24年3月5日厚生労働省令第26号）
【一部抜粋】
（要介護被保険者等の確認）
第三条の二
保険医療機関等は、患者に対し、訪問看護、訪問リハビリテーションその他の介護保険法（平成九年法律第百二十三号）第八条第一項に規定する居宅サービス又は同法第八条の二第一項に規定する介護予防サービスに相当する療養の給付を行うに当たっては、同法第十二条第三項に規定する被保険者証の提示を求めるなどにより、当該患者が同法第六十二条に規定する要介護被保険者等であるか否かの確認を行うものとする。

「保険薬局及び保険薬剤師療養担当規則」
（昭和32年4月30日厚生省令第16号、最終改正：平成24年3月5日厚生労働省令第26号）
【一部抜粋】
（要介護被保険者等の確認）
第三条の二
保険医療機関等は、患者に対し、居宅療養管理指導その他の介護保険法（平成九年法律第百二十三号）第八条第一項に規定する居宅サービス又は同法第八条の二第一項に規定する介護予防サービスに相当する療養の給付を行うに当たっては、同法第十二条第三項に規定する被保険者証の提示を求めるなどにより、当該患者が同法第六十二条に規定する要介護被保険者等であるか否かの確認を行うものとする。

医療保険と介護保険の給付調整については、平成25年8月19日付本会事務連絡「医療保険と介護保険の給付調整の実施について」によりお知らせしているところですが、医療機関等の皆さまから、過去に遡って介護保険への請求が行えるのか否かについてのお問い合わせが多数寄せられたことから、国保中央会を通じて厚生労働省に対して疑義照会を行ってきたところです。

疑義照会に対する回答については、今後こちらのページでご案内させていただきますので、今しばらくお待ちくださいますよう、お願い申し上げます。

なお、これに関連があると思われる既出の基準省令等を以下に抜粋して掲載しております。
こちらをご覧いただき、何とぞ、今回の対応等につきましてご理解を賜りますよう、よろしくお願い申し上げます。

居宅サービス計画の変更
平成11年7月29日付老企第22号「指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準について」（最終改正：平成24老高発0330第2・老振発0330第9・老老発0330第1）＜第2の3（7）（15）＞（PDF74KB）

居宅療養管理指導の算定要件
平成12年3月1日付老企第36号「指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準（訪問通所サービス、居宅療養管理指導及び福祉用具貸与に係る部分）及び指定居宅介護支援に要する費用の額の算定に関する基準の制定に伴う実施上の留意事項について」（最終改正：平成24老高発0316第1・老振発0316第1・老老発0316第5）＜第2の6（2）＞（PDF131KB）