オンライン請求について（医療保険）（医療機関・薬局）

訪問看護の医療保険の請求に関するページはこちら

オンライン受領書及び返戻レセプト等のダウンロードについて（お願い）

よくあるお問い合わせを「オンライン請求に係るQ&A（医療保険）」に掲載しております。
お問い合わせの前にご確認ください。

◆オンライン請求に関する問合せ先

医療保険のオンライン請求システムに係るお問合せ先は以下のとおりとなります。

①届出関係

◆オンライン請求に係る届出

保険医療機関・保険薬局でオンラインでの請求を開始する際申請が必要となります。
オンライン請求の届出については、「医療機関等向け総合ポータルサイト」より申請してください。（国保・社保共通）
※医療機関等向けポータルサイトから申請する場合は、国保及び社保への届出書類の提出は不要です。

医療機関向け総合ポータルサイト（外部リンク）

ポータルサイトより申請が困難な場合は、紙媒体の「電子情報処理組織の使用による費用の請求に関する届出」を国保・社保にご提出ください。

※「電子証明書発行等依頼書」は社保のみ提出が必要です。
国保へのオンライン届提出は、FAXまたは郵送にて受付しております。
FAX番号：03-6238-0097

また、医療機関等向けポータルサイトからも申請が可能です。

②オンライン請求に関する情報

保険医療機関等・薬局のオンライン請求に関する内容（記録条件仕様やマスタ一覧、受付・事務点検ASPに係るチェック一覧）について診療報酬情報提供サービスに掲載されております。
受付・事務点検ASPに係るチェック一覧については、オンライン請求システムのマニュアル内にも格納されております。

診療報酬情報提供サービス

③オンラインでの請求可能な期間

※運用期間の詳細については、オンライン請求システムのマニュアル「オンライン請求システム操作手順書【運用】編＜医療機関・薬局・訪問看護ステーション用＞」の「１.請求（受付）などの運用期間」を参照してください。

レセプトデータの請求を行うには「レセプト送信」「請求状況の確認」「請求確定」の流れで処理を行います。
レセプトデータの請求処理を完了するには、「請求状況」の画面で送信データを確認し、「請求確定」処理を実行する必要があります。
なお、毎月10日24時時点で請求確定されていないデータは、オンライン請求システム側で自動確定されます。
ただし、自動確定は要確認を含めたエラー分のレセプトが請求確定の対象とならず受付されませんのでご注意ください。

また、5日～10日までに送信し請求確定（請求取消を除く）したレセプトデータで、「受付・事務点検ASP」でチェックした結果、エラー分（エラー分を除くで請求確定した場合）があれば、その月の11日、12日21時までの訂正可能期間に送信することができます。※エラー分がない場合（エラー分含む請求確定をした場合（受付不能は除く））は11日、12日に送信できません。

※レセプト請求の詳細については、オンライン請求システムのマニュアル「オンライン請求システム操作手順書【運用】編＜医療機関・薬局・訪問看護ステーション用＞」の「５.レセプトデータをWebサイトへ請求する」を参照してください。

④レセプトデータ請求

◆請求状況の確認

送信したレセプトデータのエラー件数は、請求状況画面で「受付不能」「要確認件数」より確認できます。
エラー内容については、件数をクリックし「受付・事務点検ASP 結果リスト」を表示して確認してください。
ASPエラー原因等は診療報酬情報提供サービスで掲載されている「受付・事務点検ASPに係るチェック一覧」や「記録条件仕様」など参考に確認してください。

「受付不能」は受付できないのでエラーを修正し再度請求する必要があります。
「要確認」はエラー内容を確認し、レセプト上問題がなければエラー分含むで請求が可能です。

なお、請求状況について、前月分の確認は行えませんのでご注意ください。

診療報酬情報提供サービス

◆請求確定処理

請求状況画面で請求状況を確認した結果、請求する場合は「請求確定」を、レセプトデータを修正して再度送信する場合は「請求取消」を実行します。
なお、エラーとなり請求確定の対象とならず受付されなかったレセプトについては、別途通知等は行われませんのでご注意ください。
また、請求確定件数の件数をクリックすると「受領書」が表示されます。
「オンライン受領書」は、当月分のみ印刷またはCSVダウンロードが可能です。前月分の確認は行えませんので、ご注意ください。

※請求確定を行った後に、請求が誤ってることに気づき10日までにレセプトを送り直しした場合、誤った受付に関しては取り消しをする必要があります。
請求確定したものは、医療機関・薬局では取り消しはできないので国保に請求確定したデータの取消依頼をしてください。
問い合わせ先については◆オンライン請求に関する問合せ先を確認ください。

⑤再審査・取下げ請求

※当月に請求されたレセプトは、取下げ請求をWeｂサイトから行うことはできません。

再審査・取下げ依頼に関するページはこちら

医療機関再審査等請求ファイル作成ツールでのエラーについてはオンライン請求に係るQ&A（医療保険）をご確認ください。

再審査等請求ファイルを送信した際の警告について

※再審査等請求ファイルを送信後は、再審査・取下げ状況確認画面より状況のステータスが「受付中」となっていることをご確認ください。

⑥返戻レセプト・各種帳票のダウンロード

◆オンライン請求の保険医療機関等について

紙媒体による書類の送付は、令和6年9月審査（令和6年10月送付）から廃止となります。

これまで本会からお送りする返戻レセプト・各種帳票は「紙媒体での送付」と「オンライン請求システムによるデータ配信」を併せて行っておりましたが、令和５年12月26日付保発1226第４号厚生労働省保険局長通知「療養の給付及び公費負担医療に関する費用の請求に関する命令の一部改正に伴う実施上の留意事項について」において示されているとおり、令和６年９月末に紙媒体の送付が廃止されることから、令和６年９月審査（10月発送分）から紙媒体でお送りしないこととなります。

詳細は、以下の資料をご参照ください。

返戻レセプト及び支払関係帳票のオンライン請求システムによるデータ配信について

再審査等返戻レセプトの注意点

◆返戻レセプトのダウンロード（原審査及び再審査）

オンライン請求システムから返戻レセプトをダウンロードして、お使いのレセコンに取り込み、修正したうえで再請求します。

※オンラインで配信する返戻レセプトについては、紙での送付は行いません。

※ダウンロードは掲載期間内であれば何度でもダウンロード可能です。

※紙レセプトで請求した分は対象外となります。

※紙媒体で返戻されたレセプトについては、紙媒体での再請求をお願いします。

オンライン請求システムの返戻レセプトから「原審査分」と「再審査分」をダウンロードをします。

※返戻レセプトのダウンロード方法については、オンライン請求のマニュアル「オンライン請求システム操作手順書【運用】編＜医療機関・薬局・訪問看護ステーション用＞」の「９.返戻レセプトをダウンロードする」を参照してください。

※返戻レセプトには、レセプト単位の返戻事由が記録されています。

※返戻レセプトの詳細については、診療報酬情報提供サービスの「オンラインによる一次請求返戻ファイル及び再審査ファイルに係る記録条件仕様」を参照してください。

◆各種帳票のダウンロード

オンライン請求システムの各種帳票等の配下にある「増減点連絡書」「返戻内訳書」「資格確認結果」「振込額」からダウンロードします。

※オンラインで配信する帳票については、紙での送付は行いません。

※ダウンロードは掲載期間内であれば何度でもダウンロード可能です。

返戻内訳書（CSV）

返戻内訳書とは、当月請求分に係る審査の結果、返戻となったレセプトの一覧のこと。

返戻内訳書には、保険医療機関等単位の返戻事由が一覧で記載されます。

返戻内訳書の詳細は、オンライン請求システムのマニュアル「オンライン請求システム操作手順書『別添　印刷対象帳票・CSV・PDF作成対象ファイル』の返戻内訳書を参照してください。

資格確認結果連絡書（CSV）

資格確認結果連絡書は、オンライン資格確認を行った結果　”振替“または”分割“が行われたレセプトの情報を一覧にした帳票のこと。

オンライン資格確認システムからオンライン請求システムへ結果がアップロードされます。

資格確認結果連絡書の詳細は、オンライン請求システムのマニュアル「オンライン請求システム操作手順書『別添　印刷対象帳票・CSV・PDF作成対象ファイル』の資格確認結果連絡書を参照してください。

振込額データ（PDF）

振込額データは、 当月請求されたレセプト及び二次審査の結果の増減点関連及び支払関係帳票のこと。

各種帳票等のダウンロード方法については、オンライン請求のマニュアル「オンライン請求システム操作手順書【運用】編<医療機関・薬局・訪問看護ステーション用>」の「8.2　各種帳票等をダウンロードする　国保連合会の場合」を参照してください。

◆紙媒体による書類の送付に係る基準

オンライン請求を行った保険医療機関等には、返戻レセプトおよび還元帳票についてはオンライン請求システムによるデータ配信となります。

紙媒体で送付する際の基準については以下のとおりです。

オンライン請求システムによる当月分の請求の有無により判断されます。

※医療機関コードが廃止等される場合は、当該医療機関コードに係る当月分のオンライン請求を行った月の翌月に配信されるデータをダウンロードしてから回線等を終了させる必要があります。

事例

「オンライン+電子媒体、紙での請求あり」について

〇月審査請求分で一部でもオンラインでの請求があった場合を指します。

＜〇月審査＞　　Ａクリニック　請求件数20件

※返戻計2件及び各種帳票は紙媒体での送付はありません！！

⑦オンラインによる返戻再請求について

ダウンロードした返戻レセプトをレセプトコンピュータに取り込み、レセプトを修正した上で再請求します。

詳細については、レセコンベンダ等にご確認ください。

オンラインによる返戻再請求の実施に関する周知広報資料の送付について（厚労省通知）

⑧オンライン請求に係るQ&A（医療保険）

オンライン請求に係るQ&A（医療保険）はこちら