認定調査状況と利用サービス不一致に関する確認について

本会では、介護給付の適正化を図ることを目的とし、利用者の認定調査情報の状態等から利用が認められない介護サービスを確認しています。確認の結果、明細書の内容に誤りがあった場合は、過誤処理を実施しています。

確認内容について

末期の悪性腫瘍その他厚生労働大臣が定める疾病等（H27告示第94号第4号）の患者については、医療保険の給付の対象となるため確認を行います。

厚生労働大臣が定める利用者でない場合に確認を行います。
（認定情報の主治医意見書「認知症高齢者の日常生活自立度」が算定要件に合致していない場合）

厚生労働大臣が定める利用者でない場合に確認を行います。
（認定情報の基本調査の結果が算定要件に合致していない場合）

※算定要件から利用が認められないサービスについて、家族等の事情やアセスメントを通じて居宅サービス計画への位置づけがある場合や、保険者へ理由書等を提出している場合、また、利用者の心身の状態に変化があった場合等の有無を確認させていただきます。

「認定調査状況と利用サービス不一致に関する確認票」を確認対象者の請求がある居宅介護支援事業所へ、月初に郵送でお送りします。
確認票が届いた場合は内容を確認のうえ、同封している記入例を参考に回答を記入いただき、期日までに本会へFAXにて必ずご返信ください。
（期日を過ぎてからの返信分については、処理スケジュールの関係上、対応が出来かねますのでご留意ください。）

確認の結果、明細書の内容に誤りがあった場合（過誤をすると回答いただいた場合）、確認月の中旬（17日頃）に「認定調査状況と利用サービス不一致審査結果一覧表」を本会から該当のサービス事業所へ郵送します。
「認定調査状況と利用サービス不一致審査結果一覧表」に記載されている利用者については、確認月の翌月に本会にて過誤処理を行いますので、保険者への過誤申立依頼の必要はありません。
再請求が必要な場合は、送付文書に記載してある提出月に再請求していただくようお願いいたします。（過誤処理と同月に再請求をすることで、差額清算することができます。）

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介護保険課03-6238-0207