経営評価委員会

1.委員会設置の背景

 我が国では、急速な少子高齢化が進み、総人口に占める高齢化率が29.1%^※となり、超高齢社会を迎えました。
 高齢化の進展や医療の高度化等に伴い医療費及び介護給付費の増大が深刻化する中で、持続可能な医療保険制度及び介護保険制度等を維持していくことが重要となります。本会では、このような情勢の変化に適切に対応し、本会が掲げる経営理念の下、保険者の負託にこれまで以上に応えていくことを目的として、経営計画を策定しました。
 平成27年度から令和5年度までの9年間は、「第3次経営計画」に基づき事務の効率化及び事業の充実・強化に取り組んでまいりましたが、この間、国は「審査支払機能に関する改革工程表」及び「医療ＤＸの推進に関する工程表」をはじめとしたデジタル技術を活用した様々な改革を進め、これにより保険者や本会を取り巻く状況は大きく変化してきました。
 このため、本会は時代の変化に対応した事業運営及び持続可能な組織基盤を確立するため、新たな経営計画「TKR-Vision ～組織成長戦略～」（令和6年度～令和9年度）を令和6年2月に策定しました。「TKR-Vision ～組織成長戦略～」では、具体的な項目にKGI（重要目標達成指標）及びKPI（重要業績評価指標）を設定することで評価指標の明確化を図り、また、外部の有識者からの評価や助言等を次年度以降の取り組みに反映・改善していく等、より効果的なPDCAサイクルを構築し、目標達成に向けた取り組みを推進しております。
 この新たな経営計画のアクションプランを着実に実行するため、引き続き本会内部の「経営計画推進本部」において、各部署の取り組みについて定期的に進捗を管理し、評価等を行うとともに、社会保障や経営全般の有識者で構成する「経営評価委員会」において、第三者からの客観的な意見を事業運営に反映させています。

※内閣府 「令和6年版高齢社会白書」

2.委員会設置の目的

• 東京都国民健康保険団体連合会における経営計画の執行状況について、第三者の立場から客観的に評価・検証を行う。

• 本会の経営全般に対する助言を行う。

3.経営評価委員

　経営計画の執行状況及び実施に関する評価並びに本会の経営全般についての助言を得るため、経営計画、社会保障（医療保険・医療制度・社会福祉）等について優れた識見を有する次の3名を委嘱した。

4.令和6年度　経営評価委員会（令和6年6月28日（金））

（1）議題

• 令和5年度における年度総括及び外部評価について

• 第3期実施計画の総括について

• その他

（2）専務理事挨拶

 現在、政府においては、デジタル技術を活用した医療・介護分野でのサービスの効率化・質の向上を掲げ、「医療ＤＸの推進に関する工程表」や「審査支払機能に関する改革工程表」が進められているところである。また、令和5年5月においては国民健康保険法の改正によって、診療報酬請求情報の分析等を通じた医療費適正化が本会の役割として示されたところである。
 こうした状況の変化などを踏まえ、時代の変化に対応した事業運営及び持続可能な組織基盤を確立し、本会の組織成長を実現させるため、これまで取り組んできた第3次経営計画については、1年前倒しをして刷新をすることとした。そして、新たな経営計画TKR-Vision^※を次の時代を見据えたものとして、本年2月に策定した。
 今年度からは、こちらのTKR-Visionに基づき、これまで委員の皆様からいただいたご意見を活かしながら、一歩踏み出したというところであるが、まず本日は、第3期実施計画の最終年度の令和5年度の取り組みについて、また、令和3年度から令和5年度までの3年間の総括についても併せてご報告申し上げる。ここでしっかりと振り返りながら、新しい計画に取り組んでいきたいと思っているので、ぜひ本日は忌憚のないご意見を賜りたい。

※令和6年度から開始する新たな経営計画「TKR-Vision ～組織成長戦略～」を指す。

（3）委員からの主な質問及び回答

①計画No.1-1-1「審査・審査事務共助の充実」

【質問】

　新型コロナウイルス感染症における臨時的取扱いの影響が大きく、目標を達成することができなかったとのことだが、「臨時的取扱いなどの外的要因」とは具体的にどのようなものか。

　また本来、医療機関から正しい請求があれば、原審査査定率は上がらないと思われるため、これに代わる新たな目標の設定が必要ではないかと、これまでの委員会でも意見を申し上げてきた。令和6年度から始動した新たな経営計画では、新たな目標を立てて取り組まれるとお伺いしているが、今後の審査の方向性などを含めて、どのような目標を設定し、どのように審査業務の充実強化に取り組まれるのか。

【回答】

　1点目については、主に、重・中等症患者や感染予防対策に係る対応として通常の診療報酬より高い点数で評価がなされていた。具体的な例としては、入院料の加算である救急医療管理加算については、緊急に入院を必要とする重症患者に対して算定ができるが、中等症以上のコロナ患者に対しては救急医療加算を2倍から6倍まで引き上げるなど、これらの特例措置等が医療費増加の一要因になったと推察している。

　2点目については、令和3年3月に「審査支払機能の在り方に関する検討会報告書」が取りまとめられ、審査基準の統一により全国どこでも働き方や年齢によらず、同じく質の高い医療を受けられることを目的に「審査支払機能に関する改革工程表」が策定され、現在、国保側の審査基準として、1,100項目が統一されている。

　このような現状を踏まえ、今年度から取り組む新たな経営計画では、審査結果の不合理な差異を解消するため、統一された審査基準に従って、実際の審査が適正に行われているか否かの確認をしていくこととしている。審査結果の調査・分析を行い、是正措置を講じた上で、結果等をホームページ上で公表していくこととしている。

【質問】

　新たな経営計画においては、査定率を目標値に設定せず、新たな目標について検討しているということだが、これまでの査定率のように、今後も医療費適正化に資するための指標は必要だと思われる。今後内部的にどのような指標で職員の資質向上を図っていくのか。また、請求傾向の把握や分析・査定率についても、内部管理の一つとして非常に重要だと考えるが、そのあたりの分析に関する今後の方向性についても伺いたい。

【回答】

　新たな経営計画では、審査基準の統一に向けた施策の実施に取り組んでいく。その中で、審査基準における全国共通の取り決め事項等を含めた、厚生労働省等からの告示・通知に関する研修と、医学的内容に関しては医師の先生方に研修をお願いし、職員の資質向上に努めていきたいと考えている。

　請求傾向の把握や分析については、各医療機関の請求傾向を把握し、審査委員と職員が審査録等を活用しながら情報共有を行い、効率的かつ効果的な審査業務に努めてきた。一方で、東京都全体における請求傾向の把握・分析については、これまで診療行為別の分析など、分析しきれていない分野もあったが、今年度から企画課に分析調整係が設置されたため、これらの分析情報とも連携して審査業務に生かしていきたいと考えている。

②計画No.1-2-1「保険者が推進するデータヘルス計画に係る支援」

【質問】

　KDBデータの活用など保険者ニーズに応じたきめ細やかな対応は、将来に向けて大変重要なことだと思う。御会も東京都や保険者との関係において、データ活用により保健事業全般に関する分析等の付加価値を付けられるメリットがあると思う。それによって今後のデータヘルス計画の策定はもとより、医療費の適正化や御会の財政の確保に寄与することにもつながるのではないかと考えている。「KDBデータを活用した分析や大学・研究機関と連携した保険者支援の実施など、本会が管理するデータを活用した新たな事業展開」の記載があったが、現時点で検討されている内容やビジョンがあれば伺いたい。

【回答】

　これまでも本会ではKDBデータをはじめ、管理するデータを加工・集計して保険者へ提供してきた。令和5年5月の国保法改正によって、本会の役割の一つに「レセプト情報等の分析等を通じた医療費適正化」が明記されたことを考えると、本会に対して今まで以上にデータ分析に係る取り組みが期待されているものと認識している。ここ数年間、全国的に国保の1人当たり医療費が増加傾向にあるため、KDBデータの電子レセプト情報等を活用して、医療費等の増減要因を整理・見える化をしていきたいと考えている。

【意見】

　データは大きな宝でもあるので、うまく情報の切り口を見つけて保険者に提供していくことで、保険者の満足度が上がり、医療全体の適正化や医療費の適正化にもつながるのではないかと思うため、今後も力を入れていただきたい。

　これから先はデジタル化、さらに被用者保険の適用拡大によって国保への影響も考えられ、環境が大きく変わってきていると思う。新しい経営計画のビジョンの中でどう取り組んでいくかが重要であるため、これからもご尽力いただきたい。

③計画No.1-3-1「介護給付適正化の推進」

【質問】

　今後も高齢者が増加していく中で、医療費及び介護給付費がどの程度使われているか、また、どのようなことに使われているかといった傾向を捉え、医療と介護の双方の関係性を把握することが適正化において重要だと考える。そこで、介護の観点からすると、高齢者の増加による介護給付費のさらなる増大が懸念されるため、介護給付費の使われ方の傾向を捉えていく必要があると考えるが、適正化に向けた分析についてはどのように考えているか。

【回答】

　これまでも、保険者の介護給付適正化対策事業の支援として、給付費の適正化に向けた縦覧審査や医療・介護の双方で重複するサービスの算定の可否に係る審査など様々な取り組みを行ってきたところだが、保険者側の事情を鑑みると、どれほどの効果額が得られているかについて具体的な数値で把握することはなかなか難しい面がある。

　今後も本会において対応可能な取り組みについては深く検討を重ねていくとともに、サービス種類や要介護度ごとの請求傾向の把握、ケアプラン点検事業の事務受託など新たな事業を実施していくほか、現在、整備が進められている「介護情報基盤」から得られる情報の分析などについても検討しながら、保険者が真に必要とする情報の提供に努め、利用者にとって必要なサービスが継続されることを前提としつつも、介護給付費の適正化につながる支援を行っていく。

④計画No.2-2-1「人材育成基本方針に基づく人材育成」

【質問】

　御会の業務は、様々な面からの保険者支援が中心となっている。その中で、職員は業務の本質や業務の流れをよく勉強することが極めて重要だと感じている。職員が保険者の実際の現場の課題や問題点について、よく理解していることが組織運営の基本だということについては、共通の考えだと思っている。例えば長期の1年・2年といった派遣ではなく、短期間での派遣、何か月単位の派遣、あるいは保健事業等の共同実施など、より保険者を身近に感じることができる人材育成について、何か検討されているのか伺いたい。

　また、新規採用職員がどのような仕事に魅力を感じているのか、よりよく分析して、より職員にとって魅力的な組織になるよう、あり方を検討することが必要だと思うが、効果的な人材育成を図るための考え方を伺いたい。

【回答】

　保険者へ一定程度職員を派遣するということについての意義は、非常にあると認識をしており、現在、数名の職員派遣を行っているが、短期間での派遣は現状ではまだ難しいと考えているところである。新たな経営計画では、新しい目標の中で保険者ニーズに沿った保健事業の支援による保険者満足度の向上というものを掲げている。この保険者ニーズを的確に把握するために、マーケティングリサーチを実施した上で、今後事業を実施する予定がある。このような取り組みを通じて、保険者の負託に応えつつ、人材育成にもつなげていきたいと考えている。

　新規採用職員等の確保については、比較的年代の近い本会の若手職員からヒアリングして、どのような取り組みがより効果的なのか考えていきたい。若手職員の育成だが、本会では職員参加型の組織活性化を目的とし、年代を問わず全職員から組織活性化や業務改善などのアイデアを募集して、選定をした上で実施していく取り組みを行った。この取り組みには、比較的若い職員からの提案も取り上げられており、意欲の向上に寄与していると考えている。このような取り組みを通じて、若手の職員でも意見が取り上げられる機会を設けることで意欲の向上を図り、ひいては、本会受験者にとっての魅力にもつなげていきたいと考えているところである。この他、どのような取り組みが効果的であるのかについては、自治体や民間企業等の取り組みを参考にするなど、検討していきたいと考えている。

【意見】

　保険者の満足度を高めていくという点については、職員一人ひとりが保険者のことを十分理解することが大前提になっていると思うので、その点もお願いしたい。

⑤計画No.2-3-1「一般会計の安定的な財政運営の継続に向けた検討」

【質問】

　働き方が多様化する中で、現在、国において被用者保険の適用の在り方に関する議論が進められている。被用者保険の適用拡大は、将来社会保障を享受できるという観点から重要なことと認識しているが、国保側から見ると国保の弱体化が進むことが懸念される。このため、適用拡大になった場合のシミュレーションなどを行うことにより、国保制度への財政影響を捉えることができ、国民皆保険の本質的な議論に対応していくことにつながると考える。

　そこで、今後、被用者保険のさらなる適用拡大により、どの程度の国保被保険者が被用者保険に移行するのか。また、適用拡大による将来の国保財政への影響についてどのように捉えているか。

【回答】

　厚生労働省の資料によると、令和4年10月に施行された適用拡大では、国保全体で約30万人、本年10月に予定されている拡大では、国保全体で約10万人が被用者保険の対象になると試算されており、今後更に適用拡大を進める検討が行われている。

　市町村国保は被用者保険と比較して加入者の平均年齢が高く、所得が低い方が多い一方で、加入者の一人当たり医療費も高いという構造的な問題を抱える中で、被用者保険の適用拡大により、一定の勤労所得を有する被保険者が被用者保険に移ることとなり、国民皆保険制度を支える地域保険である市町村国保の財政基盤への影響は非常に大きいものと懸念している。同様に、国保組合についても財政基盤・事業基盤に与える影響が懸念される。

　このため、更なる適用拡大の検討においては、適用拡大を進めた場合の国保に対する影響を、年齢構成や所得の状況、保険者の規模など、様々な観点で分析をしていただく必要があると考えている。

5.過去の開催状況