経営評価委員会

1.委員会設置の背景

 我が国では、急速な少子高齢化が進み、総人口に占める高齢化率が29.0%※となり、超高齢社会を迎えました。
 高齢化の進展や医療の高度化等に伴い医療費及び介護給付費の増大が深刻化する中で、持続可能な医療保険制度及び介護保険制度等を維持していくことが重要となります。本会では、このような情勢の変化に適切に対応し、本会が掲げる経営理念の下、保険者の負託にこれまで以上に応えていくことを目的として、経営計画を策定しました。
 現在は、「第3次経営計画」（平成27年度から令和6年度までの10年間の計画）に基づき、事務の効率化及び事業の充実・強化に取り組んでいます。
 また、各期における実施計画を着実に実行するため、本会内部の「経営計画推進本部」において、各部署の取組について定期的に進捗を管理し、評価等を行っています。
 さらに、社会保障や経営全般の有識者で構成する「経営評価委員会」を設置し、第三者からの客観的な意見を事業運営に反映させています。

※内閣府 「令和5年版高齢社会白書」

2.委員会の設置目的

• 東京都国民健康保険団体連合会における経営計画の執行状況について、第三者の立場から客観的に評価・検証を行う。
• 本会の経営全般に対する助言を行う。

3.経営評価委員

経営計画の執行状況及び実施に関する評価並びに本会の経営全般についての助言を得るため、経営計画、社会保障（医療保険・医療制度・社会福祉）等について優れた識見を有する次の3名を委嘱した。

4.令和5年度（令和5年6月30日(水)）

議題

• 令和4年度における年度総括及び外部評価について
• その他

専務挨拶

 国を挙げて医療DXに取り組む中、本会においても審査結果の不合理な差異の解消に向けて、審査基準の統一化や支払基金とのシステムの共同開発・共同利用、令和5年度末に予定している国保総合システムの次期システムへの移行等の取り組みを進めているところである。
 国の急速なDXの動きがある一方で、マイナンバーカードを巡る一連の動きもあり、なかなかスムーズに行くものばかりではなく、私どもも慎重に進めていかなければならないと考えている。
 また、新型コロナウイルス感染症の分類が5類に改められ、診療報酬の特例も見直されているが、感染者数は依然として増加傾向にあるため、引き続き関係団体との連携及びスムーズな対応に努めてまいりたい。
 こうした状況の中、第3次経営計画の目標達成に向け令和４年度に取り組んだ実績について、各部からご報告申し上げる。
 委員の皆様には、ぜひ忌憚のないご意見を賜りたい。

委員からの主な質問及び回答

① №1-1-1「審査・審査事務共助の充実」

【質問】

目標値（原審査査定率）未達成の主な要因は、新型コロナ患者の増加や高齢化の進展、さらには在宅医療の増加等による請求点数の大幅な増加をはじめとする医療を取り巻く状況の大きな変化によるものと認識している。何を指標として評価すべきか非常に難しいところだが、外的要因ともいえるやむを得ない状況の変化があったにも関わらず、自己評価及び内部評価を「B：若干改善すべき点が見られる」とした具体的な理由を伺いたい。

【回答】

自己評価は、実績だけでなく取り組み内容及びプロセス等を含めた総合的な評価に基づいたものである。年度途中で査定率の実績が芳しくない状況はつかめていたため、これを踏まえ、医療機関別傾向審査に力を入れるなどの工夫をしたものの査定率の回復には至らず、取り組み内容が不十分であったため、「B」評価とした。

【意見】

請求の適正化に向けて、査定率の向上を目的として掲げているが、保険医療機関からの正しい請求が増えれば査定率は自ずと下がるものであり、一見すると論理矛盾とも言える。数値目標を持つことは非常に重要だが、今後に向けて、審査・審査事務共助の充実の本来目指すべき姿や目標値のあり方について、更に検討されたい。

② №2-1-1「保険者が推進するデータヘルス計画に係る支援」

【質問】

保険者の効率的な事業実施の支援にあたってはBIツールの導入は大変効果的だが、費用対効果も明らかにしなければならない。BIツール活用に伴う導入費用及び運用コスト並びに期待される費用対効果はどの程度か。また、BIツール等を活用した今後の事業展開についても伺いたい。

【回答】

導入費用は約480万円、運用コストは約1,380万円である。令和4年度のBIツール導入により、帳票作成のための業者への委託費用が1帳票あたり導入前の7分の1程度（初期経費含む）に削減された。
今後は、保険者側にもBIツールの閲覧機能の環境を持たせることで、安全かつスムーズな情報の閲覧が可能となるよう検討している。
また、本会が持つビッグデータの利活用に向けた検討も行っており、そのような観点でも、費用対効果の高いBIツールの利用場面は、今後ますます大きくなっていくものと考える。

【質問】

予防・健康づくりは非常に大切な保険者機能だと認識している。御会は、保健事業を企画段階から支援しているが、保険者から具体的にどのようなニーズがあり、どのような提案・支援を行っているのか、例を挙げてご説明いただきたい。また、保険者により保健事業の取り組みに大きな差があると聞くが、全保険者の中での位置づけを各保険者が把握することはできるのか。さらに、各保険者で行った保健事業の中で、非常に良い取り組みや他の模範となるような取り組みがあった場合には、積極的な情報展開が重要と考えるが、いかがか。

【回答】

1点目について例を挙げると、対象者の選定、被保険者への周知のタイミング、案内文の内容、当日の運営の方法、アンケートの集計など様々なご相談がある。それらに対し、過去の事例や研修会等における講師の助言内容などを紹介し、効果的と思われる提案を行っている。また、保険者が実施する健康イベントや健康まつりなどに本会の保健師が一緒に参加し、被保険者の相談等に直接応じる形での支援も行っている。
2点目については、「保険者努力支援制度」において、保健事業の取り組みの一部が点数化されているため、全国あるいは東京都内における位置付けを把握することが可能である。また、国が公表する特定健診・特定保健指導における各保険者の「実施率」により、全国平均あるいは東京都平均でどのくらいの順位にあるのかということを把握することも可能である。
3点目については、本会が事務局である「保健事業支援・評価委員会」において、他保険者への助言を傍聴できる機会を設け、助言内容を取りまとめたものを本会ホームページに掲載している。また、他保険者の好事例を紹介する場合もある。
さらに、本会の直接的な事業ではないものの、東京都と本会が共同で事務局を運営する「東京都保険者協議会」では、保健事業の実施状況を「保健事業カルテ」という共通の様式に整理し、学識経験者のコメントとあわせて保険者協議会のホームページに掲載することで、幅広く他保険者の取組状況を確認できる環境を整えている。/p>

③ №1-3-1「介護給付適正化の推進」

【質問】

介護給付適正化のためにはケアプラン分析が大変重要だが、御会では具体的にどのような点検や分析を行っているのか。また、保険者はその結果をどのように活用しているのか。

【回答】

1点目については、大きく分けて二つある。一つは、各保険者に提供している本会独自の「ケアプラン分析システム」により、事業所単位、専門員単位、受給者単位で、過剰または過少な計画、画一的な計画、同一法人や計画内容の偏り等の分析が可能となっている。もう一つは、国の通知に基づき国保中央会で開発した標準システム搭載の機能を用いて、高齢者向け住まい等対策のケアプラン点検を使い、一定条件に合致する事業所を抽出するものである。また、在宅介護支援事業所単位で抽出するケアプラン検証も行い、22保険者に帳票を提供し、より詳細な説明を希望した3保険者に対して個別支援を行った。

2点目については、例えば、介護保険者が特定の居宅介護支援事業者に指導検査などを実施する場合に、ケアプラン分析システムにより当該事業所のケアプランの傾向などを把握することが可能である。介護保険者は、本システムの分析結果を継続的に確認することにより、特徴のある事業所のケアプランの傾向などの把握が可能となり、当該偏りを是正することにより介護給付適正化に寄与するものと考える。

④ №2-2-1「人材育成基本方針に基づく人材育成」

【質問】

御会の業務は保険者支援が中心であるため、一人ひとりの職員が保険者の実際の課題や問題点について理解を深めることが必要である。このためには、職員を一定期間、保険者に派遣して実際の業務を経験してもらうことが極めて重要と考える。数年前まで保険者派遣を行っていたと聞くが、終了に至った経緯及び今後の予定の有無について伺いたい。

【回答】

本会の設立趣旨を踏まえれば、保険者業務の本質と実態、課題や問題点を共有する必要性を強く認識しているところである。平成20年度及び21年度には、数保険者に職員を派遣した。
一方、今年度の職員定数は403名で、8名を外部団体へ派遣している。派遣先は、厚生労働省、東京都、東京都後期高齢者医療広域連合、国民健康保険中央会の4団体である。広域連合への派遣では、国保保険者の区市町村業務と近しい業務を経験している。
本会の規模を勘案すると、外部派遣の人数は現在の8名以下が適正であり、直ちに国保保険者へ派遣することは困難だが、今後の状況を踏まえ派遣先を検討し、外部派遣という形にとらわれず、数か月間の短期研修なども視野に入れ検討してまいりたい。

【質問】

コロナ禍を経て働き方が大きく変わる中で、多くの民間企業が動画研修に切り替えた。一定のメリットを生み出す一方で、対面と比較して受け身になりやすい、リアルなコミュニケーションが取りにくいといったデメリットも浮き彫りとなったことから、研修効果を上げるためハイブリッドを含めた見直しの機運が高まっているが、御会における今後の研修に対する考え方を伺いたい。

【回答】

動画研修は、受講時間を自由に選択できる、繰り返し視聴できるなどの好意的な意見が多く聞かれる一方で、リアルなコミュニケーションが希薄になるというデメリットもある。知識をインプットするような研修は動画研修とし、個人ワークや確認テストの実施によって一定の緊張感を保った状態で受講させることを検討している。また、タイムマネジメント研修やモチベーションアップ研修など実際にディスカッションすることで効果が得られる研修は集合形式とするなど、研修内容に応じて研修形態を選択するハイブリッド形式を考えている。

開催状況