診療（調剤）報酬明細書等再審査・取下げ依頼関係はこちら

審査の申し出及びレセプト取下げにつきましては、オンライン請求システム^※を利用した再審査・取下げ依頼が便利ですが、紙の「再審査・取下げ依頼書」での依頼も引き続き受付しております。

紙での依頼は、上記の「再審査・取下げ依頼書」をダウンロードしていただき必要事項を入力の上、プリントアウトし、国保連合会へ提出願います。

なお、郵送する場合は、以下の宛先に「再審査依頼書在中」または「取下げ依頼書在中」と記載願います（担当部署の記載は不要です）。

^※当月請求分については、オンライン請求システムを利用した取下げは行えません。

紙での取下げ依頼をお願いいたします。

■「再審査」「取り下げ」共通記載事項（1～6）

■「取り下げ」記載事項（7～8）

■「再審査」記載事項 （9～12）

ご注意

※「再審査・取下げ依頼書」は「一次審査の結果に対する再審査依頼」、「突合審査及び再審査結果に対する再審査依頼」、「貴院の請求誤り等での取下げ依頼」にご使用願います。

※再請求のレセプトに「再審査・取下げ依頼書」を添付する必要はありません。

再審査依頼についてのお願い

◎オンライン請求を行っている保険医療機関等は、オンライン請求システムを利用した再審査依頼にご協力をお願いします。

※依頼を行うには

• オンライン請求システムのトップページ画面のマニュアルをクリックします。
• 「操作手順書＜医療機関・薬局用＞医療機関再審査等ファイル作成ツール」が表示されます。
• 操作手順書をクリックいただき、医療機関再審査等ファイル作成ツールのダウンロード、セットアップ、ファイルの作成・送信方法等につきましてご参照下さい。

〇「再審査・取下げ依頼書」をプリントアウトし、提出する場合は下記の資料の添付をお願いします。

1. 「一次審査」の場合：該当明細書（控）、増減点返戻通知書（写）
2. 「突合審査」及び「再審査」の場合：該当明細書（控）、過誤・再審査結果通知書（写）

保険医療機関・保険薬局の皆様へ

再審査・取下げ請求書の様式用紙の変更について

平素、国保連合会の業務運営につきまして、格別のご高配を賜り厚くお礼申し上げます。

さて、今般、再審査・取下げ請求書に係る処理を、更に適正・円滑に行うため、再審査・取下げ請求書の様式を変更いたしました。同請求書の記載要領等は次のとおりお知らせいたします。

なお、新様式につきましては、医師会、歯科医師会、薬剤師会及び国保連合会（HP）に用意してありますので、必要の際にはそれぞれご活用ください。

再審査・取下げ請求書記載要領

※再審査又は取下げ請求を行う場合の再審査・取下げ請求書は、対象となるレセプト1件ごとに作成し、国保連合会に提出してください。
なお、様式上部の「下記理由により・・・」の文中における「再審査」又は「取下げ」については、そのいずれか該当するものに○印を付してください。

1欄の記載について

1. 「点数表」欄は、該当の番号に○印を付してください。
2. 「旧総合病院診療科」欄は、医療法の一部を改正する法律（平成9年法律第125号）による改正前の医療法　（昭和23年法律第205号）第4条の規定による承認を受けている病院である保険医療機関のみ当該診療科名を記入してください。

2欄の記載について

1. 「診療年月」欄は、診療（調剤）を行った年月を記入してください。
2. 「請求（調整）年月」欄は、次により記入してください。
   1. 「取り下げ」及び「一次審査の結果に対する再審査請求」の場合は、国保連合会へ当初に請求した年月（通常は診療（調剤）年月の翌月）を記入してください。
   2. 「処方せんとの突合審査の結果に対する再審査請求」の場合は、過誤・再審査結果通知書の標題部分に記載されている年月を記入してください。
   3. 「再審査の結果に対する再審査請求」の場合は、過誤・再審査結果通知書の標題部分に記載されている年月を記入してください。
3. 「明細書種類」欄は、該当の番号に○印を付してください。

3欄の記載について

1. 「保険者番号」及び「【後期用】保険者番号」欄は、次により記入してください。
   1. 国保の場合は、「保険者番号」欄に国保保険者番号を記入してください。
   2. 後期の場合は、「【後期用】保険者番号」欄に後期保険者番号を記入してください。
2. 「記号・番号」及び「【後期用】番号」欄は、次により記入してください。
   1. 国保の場合は、「記号・番号」欄に国保の記号・番号を記入してください。
   2. 後期の場合は、「【後期用】番号」欄に後期の番号を記入してください。

4欄の記載について

公費の併用の場合は、公費の番号（公費が2種類以上の場合は第1公費）を「公費負担者番号」欄に、公費の受給者番号を「受給者番号」欄にそれぞれ記入してください。

5欄の記載について

1. 「患者氏名」欄は、フリガナを必ず記入してください。
2. 「生年月日」欄は、該当の番号に○印を付してください。

6欄の記載について

「請求点数（金額）」欄は、国保連合会に請求した合計点数又は金額を記入してください。

7欄の記載について

処方箋発行医療機関名称及び医療機関コードを記入してください。（保険薬局のみ記入）

8欄の記載について

「取下げ理由」欄から取下げの依頼理由を選択し、○印を付してください。

9欄の記載について

「再審査等対象種別」欄は、一次審査の結果に対する再審査請求の場合は「一次審査」、処方せんとの突合審査の結果に対する再審査請求の場合は「突合審査」、再審査の結果に対する再審査請求の場合は「再審査」の該当番号に○印を付してください。

10欄の記載について

「減点点数（金額）」欄、「減点事由及び箇所」欄及び「減点内容」欄は、一次審査の結果に対する再審査請求の場合は増減点返戻通知書の記載内容を、処方せんとの突合審査の結果に対する再審査請求の場合及び再審査の結果に対する再審査請求の場合は過誤・再審査結果通知書の記載内容を、それぞれの項目ごとに記入してください。

11欄の記載について

1. 「院外処方せん発行の有無」欄は、該当に○印を付してください。
2. 9欄の再審査等対象種別が突合審査のとき、「相手方薬局」欄は、過誤・再審査結果通知書に記載されている薬局コード又は名称を記入してください。なお、「府県」欄は、薬局の所在地が他府県のとき記入してください。

12欄の記載について

1. 「再審査依頼理由」欄は、再審査請求理由を記入してください。
2. 再審査請求が多項目にわたり、「減点内容」欄及び「請求理由」欄に記入しきれない場合は、適宜、用紙を添付するなどにより対応してください。

※病名の欠落、記載誤り等による減額査定分は、再審査請求の対象となりませんのでご注意ください。