介護給付適正化事業に係る縦覧審査、医療情報との突合審査等

本会で実施している適正化事業

適正化事業の種類	確認対象条件	事業所への確認方法	確認票名称
縦覧審査	サービス計画費の請求はあるが、介護サービスの給付実績がない	確認票 または 電話照会	計画費に係るサービス提供状況確認票
	同一事業所または複数事業所で同月算定不可等のサービスが請求されている。		施設入所者に対する居宅サービス実績確認票
	算定期間内において回数制限のあるサービスや加算を、同一事業所または複数事業所で限度を超えて請求されている。		初回加算に関する確認票
			退所（院）時に対する加算等確認票
			短期入所サービス提供実績確認票
			入所（院）中に対する加算等確認票
			介護老人保健施設　短期集中リハビリテーション実施加算及び認知症短期集中リハビリテーション実施加算確認票
認定調査状況と利用サービス不一致に関する確認	利用者の要介護認定情報の状態等から、算定（請求）が認められない介護サービスの請求がある。	確認票	認定調査状況と利用サービス不一致に関する確認票
医療情報との突合審査	医療保険と介護保険で同一月（または同日）に算定（請求）できないサービスの請求があると思われるもの。	電話照会	ー

「確認票」と審査事由対応表

確認票名称	審査事由
計画費に係るサービス提供状況確認票	サービス計画費の請求はあるが、介護サービスの給付実績がない
施設入所者に対する居宅サービス実績確認票	同一事業所または複数事業所で同月算定不可等のサービスが請求されている （居宅サービスと施設入所の合計日数が受給可能日数を超えている　等）
初回加算に関する確認票	開始年月日から算定可能な加算の合計が制限回数を超えている
退所（院）時に対する加算等確認票	退所（院）につき算定可能な加算の合計が制限回数を超えている　等
短期入所サービス提供実績確認票	退所までの期間が３０日を超える　または　退所日までの日数が３１日以上であって、かつ、当月に短期生活長期利用減算の請求が無い場合　等
入所（院）中に対する加算等確認票	入所中に算定可能な加算の合計が制限回数を超えている　等
介護老人保健施設　短期集中リハビリテーション実施加算及び認知症短期集中リハビリテーション実施加算確認票	入所日から過去３ヶ月以内に施設に入所している　等
認定調査状況と利用サービス不一致に関する確認票	利用者の要介護認定情報と利用サービスが一致しない
（電話照会　医療情報との突合審査）	在宅時医学総合管理料と居宅療養管理指導費（Ⅰ）が同月算定されている、入院中に介護サービスの請求がある、訪問看護（介護保険）と訪問看護基本療養費（医療保険）等が同一月（または同日）に算定されている

適正化事業における審査では、電話での確認と「確認票」を用いた書面での確認を行います。

「確認票」は、郵送します。

 

「確認票」が届きましたら、回答を記入し、期日までにＦＡＸで返信願います。

 

審査の結果、介護給付費明細書の内容に誤りがある場合は「審査結果一覧表」（または「審査結果通知書」）で通知します。

「審査結果一覧表」に載っている介護給付費明細書は、本会で過誤申立から過誤処理までを行います。

保険者への過誤申立依頼の必要はありません。

 

「審査結果一覧表」に載っているレセプトで、再請求が必要な場合、原則、翌月に再請求してください。

ただし、稀に再請求レセプトの単位数が過誤レセプトの単位数を上回る場合があります。

この場合の再請求は翌々月以降にしてください。過誤と同月に再請求されても、給付管理票の単位数と不一致のため、確定できません。

お手元に届いた各種確認票の記載方法がご不明な場合は、ごちらをご覧ください。

審査結果区分詳細は下表のとおり