各種様式ダウンロード集
1.国保連合会について（情報保護への取り組み）
| 情報セキュリティーポリシー | ||
| 個人情報保護方針（プライバシーポリシー） | ||
| 情報公開制度のパンフレット | ||
| 情報公開制度に係る開示申出書 | ||
| 個人情報保護制度のパンフレット | ||
| 個人情報保護制度に係る開示申出書 | ||
| 情報公開・個人情報保護制度に係る開示申し出の手続き | ||
| 特定個人情報基本方針 |
2.保険医療機関等・柔整施術所の皆様
2-1.診療報酬明細書等関係
医科 2-1-①
| 診療報酬総括請求書 | ||
| 診療報酬請求書 | ||
| 【後期高齢者】診療報酬請求書 | ||
| 診療報酬明細書 |
歯科 2-1-②
| 診療報酬総括請求書 | ||
| 診療報酬請求書 | ||
| 【後期高齢者】診療報酬請求書 | ||
| 診療報酬明細書New |
調剤 2-1-③
| 調剤報酬総括請求書 | ||
| 調剤報酬請求書 | ||
| 【後期高齢者】調剤報酬請求書 | ||
| 調剤報酬明細書 |
訪問看護 2-1-④
| 訪問看護療養費総括請求書 | ||
| 訪問看護療養費請求書 | ||
| 【後期高齢者】訪問看護療養費請求書 | ||
| 訪問看護療養費明細書 |
2-2.決定通知書等の再発行関係
| 「診療（調剤）報酬等決定通知書」等の再発行依頼書New |
2-3.再審査・取下げ依頼関係
「再審査・取下げ依頼書」をご提出の際はこちらを必ずお読みください。
| 再審査・取下げ依頼書 | ||
| 療養費取下げ依頼書 |
2-4.保険者一覧表・一部負担金一覧表関係
| 保険者番号・一部負担金等一覧表 |
2-5.オンライン請求関係
各種届出に関する書類等は「届出関係（オンライン請求関係）」よりご確認ください。
2-6.医師会・歯科医師会・薬剤師会向け
| 診療（調剤）報酬請求書等送付書 |
3.特定健診等実施機関の皆様
3-1.個別契約（1対1）による場合
| 特定健診・特定保健指導 電子媒体請求送付書 |
3-2.個別契約（1対N）による場合
| 特定健診・特定保健指導 電子媒体請求送付書（地区医師会用） | ||
| 地区医師会 媒体提出用送付書 |
4.介護事業所等の皆様
4-1.「介護給付費等の請求及び受領に関する届」で使用する委任状（様式）
| パターン① 同一法人用 | ||
| パターン② 別法人用 | ||
| パターン③ 別法人用（区市町村） |
4-2.介護給付費等請求関係
| インターネット回線登録用紙 | ||
| 電子媒体等請求送付書 | ||
| 電子媒体等請求送付書 記入例 |
4-3.審査チェックのエラーコード
| エラーコード一覧表 |
4-4.支払結果帳票の再発行関係
| 介護給付費等審査支払結果帳票の再発行依頼書 |
4-5.介護苦情処理関係
| 苦情申立書、同意書 | ||
| 苦情申立書、同意書の記入例及び送付先 |
5.障害福祉事業所等の皆様
5-1.「障害福祉サービス費等の請求及び受領に関する届」で使用する委任状（様式）
| パターン① 同一法人用 | ||
| パターン② 別法人用 | ||
| パターン③ 別法人用（区市町村） |
5-2.電子証明書失効申請書について
| 電子請求受付システム電子証明書失効申請書 |
5-3.電子請求受付システム及び簡易入力システムについて
| 障害者総合支援電子請求受付システム問い合わせ票 |
5-4.エラーコード一覧表について
| チェックエラーコード表（R7.5現在） |
6.社会福祉施設の皆様
6-1.措置費支払代行取扱施設一覧
| 生活保護措置費支払代行取扱施設一覧 | ||
| 老人保護措置費支払代行取扱施設一覧 |
6-2.措置費支払代行事務に関する様式（施設用）
| 措置費の請求及び受領に関する届 | ||
| 振込金融機関変更届 | ||
| 改印届 | ||
| 委任状 | ||
| 委任解除届 | ||
| 変更通知書（生保法） | ||
| 変更通知書（老人法） | ||
| 変更通知書（生保法）（日常生活支援住居施設用） |
7.分娩機関の皆様
7-1.出産育児一時金等関係
| 出産育児一時金等代理申請・受取請求書（専用請求書）集計表【紙媒体用】 | ||
| 出産育児一時金等代理申請・受取請求書送付書【電子媒体用】 | ||
| 出産育児一時金等代理申請・受取請求書 | ||
| 出産育児一時金等請求取下げ依頼書 |
