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各種様式ダウンロード集

1.国保連合会について(情報保護への取り組み)

情報セキュリティーポリシー
個人情報保護方針(プライバシーポリシー)
情報公開制度のパンフレット
情報公開制度に係る開示申出書
個人情報保護制度のパンフレット
個人情報保護制度に係る開示申出書
情報公開・個人情報保護制度に係る開示申し出の手続き
特定個人情報基本方針

2.保険医療機関等・柔整施術所の皆様

2-1.診療報酬明細書等関係

医科 2-1-①

診療報酬総括請求書
診療報酬請求書
【後期高齢者】診療報酬請求書
診療報酬明細書

歯科 2-1-②

診療報酬総括請求書
診療報酬請求書
【後期高齢者】診療報酬請求書
診療報酬明細書New
歯科併用ダウンロード
歯科加算ダウンロード

調剤 2-1-③

調剤報酬総括請求書
調剤報酬請求書
【後期高齢者】調剤報酬請求書
調剤報酬明細書

訪問看護 2-1-④

訪問看護療養費総括請求書
訪問看護療養費請求書
【後期高齢者】訪問看護療養費請求書
訪問看護療養費明細書

2-2.決定通知書等の再発行関係

「診療(調剤)報酬等決定通知書」等の再発行依頼書

2-3.再審査・取下げ依頼関係

再審査・取下げ依頼書
記載要領ダウンロード
療養費取下げ依頼書

2-4.保険者一覧表・一部負担金一覧表関係

保険者一覧表(R4.6.1)
一部負担金等一覧表(30.4.1)

2-5.オンライン請求関係

電子情報処理組織の使用による費用の請求に関する届出
事務代行者を介した電子情報処理組織の使用による費用の請求に関する届出
電子情報処理組織の使用による費用の請求事務代行に関する届出(事務代行者用)

2-6.電子媒体による請求関係

光ディスク等を用いた費用の請求に関する届出
電子媒体用診療報酬総括請求書(医科)
電子媒体用診療報酬総括請求書(歯科)
電子媒体用診療報酬総括請求書(調剤)
光ディスク等を用いた費用の請求に係る確認試験依頼書

2-7.電子レセプト請求に係る猶予措置及び免除措置について(書面による請求)

請求省令附則第四条第五項による猶予届出書(様式第4号)...電子レセプトによる請求が特に困難な場合
請求省令第七条第一項による書面による請求の開始届出書(様式第5号)
書面による請求に係る猶予届出書(様式第2号)

2-8.医師会・歯科医師会・薬剤師会向け

診療(調剤)報酬請求書等送付書

3.特定健診等実施機関の皆様

3-1.個別契約(1対1)による場合

特定健診・特定保健指導 電子媒体請求送付書

3-2.個別契約(1対N)による場合

特定健診・特定保健指導 電子媒体請求送付書(地区医師会用)
地区医師会 媒体提出用送付書

4.介護事業所等の皆様

4-1.「介護給付費等の請求及び受領に関する届」で使用する委任状(様式)

パターン① 同一法人用
パターン② 別法人用
パターン③ 別法人用(区市町村)

4-2.介護給付費等請求関係

インターネット回線登録用紙
電子媒体等請求送付書
電子媒体等請求送付書 記入例

4-3.審査チェックのエラーコード

エラーコード一覧表

4-4.支払結果帳票の再発行関係

介護給付費等審査支払結果帳票の再発行依頼書

4-5.介護苦情処理関係

苦情申立書、同意書
苦情申立書、同意書の記入例及び送付先

5.障害福祉事業所等の皆様

5-1.「障害福祉サービス費等の請求及び受領に関する届」で使用する委任状(様式)

パターン① 同一法人用
パターン② 別法人用
パターン③ 別法人用(区市町村)

5-2.電子証明書失効申請書について

電子請求受付システム電子証明書失効申請書

5-3.電子請求受付システム及び簡易入力システムについて

障害者総合支援電子請求受付システム問い合わせ票

5-4.エラーコード一覧表について

チェックエラーコード表(R5.10現在)

6.社会福祉施設の皆様

6-1.措置費支払代行取扱施設一覧

生活保護措置費支払代行取扱施設一覧
老人保護措置費支払代行取扱施設一覧

6-2.措置費支払代行事務に関する様式(施設用)

措置費の請求及び受領に関する届
振込金融機関変更届
改印届
委任状
委任解除届
変更通知書(生保法)
変更通知書(老人法)
変更通知書(生保法)(日常生活支援住居施設用)

7.分娩機関の皆様

7-1.出産育児一時金等関係

出産育児一時金等代理申請・受取請求書(専用集計書)集計票
出産育児一時金等代理申請・受取請求書
出産育児一時金等請求取下げ依頼書

8.保険者等の皆様(閲覧とダウンロードにはログインが必要です)

保険者の皆様ダウンロード集
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